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■お名前 (必須）

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■生年月日(必須）
西暦年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

■住所

※写真付身分証に記載されている住所をご記入下さい。

■現住所

※身分証とお住まいの住所が異なる場合のみご記入下さい。

■働きたい場所(必須）
 自宅（在宅） 通勤希望

■WEBカメラの無料貸し出し(必須）
 希望しない 希望する

■連絡先電話番号(必須）

■メールアドレス(必須）

■使用するインターネット環境(必須）
 光ファイバー ケーブルTV ADSL その他

■出演形態(必須）
 あちゃ おちゃ 両方

■希望タレント名（あちゃ用）
第一希望 (必須）
第二希望
※チャットで利用する際の名前をご記入下さい。
※半角カナは使用できません。

■希望タレント名（おちゃ用）
第一希望 (必須）
第二希望
※チャットで利用する際の名前をご記入下さい。
※半角カナは使用できません。

■証明書の種類(必須）
 運転免許証 写真付き住民基本台帳カード パスポート その他（写真付身分証）

■身分証明書の顔写真(必須）


※身分証明書の文字ははっきり確認できなくても構いません。
※お顔全体が写るよう撮影してください。

■身分証明書全体の写真(必須）


※身分証全体をはっきり文字が読めるよう撮影してください。
【可能なもの】
免許証/パスポート/住民基本台帳カード/学生証などの顔写真付身分証明書

【不可のもの】
健康保険証/有効期限切れの身分証明書
顔写真と生年月日が記載されていない身分証明書

■ご質問

※何かご質問などございましたらご入力下さい。